“探頭壓一下，對，擠壓一下……”2月25日晚6點(diǎn)多，杭州，浙江省人民醫院血管外科主任蔣勁松通過(guò)手機指導遠在千里之外的血管外科主治醫師、浙江省人民醫院援鄂醫療隊隊員陳樂(lè )高操作B超，為武漢一名新冠肺炎病人進(jìn)行下肢深靜脈超聲檢查。
2月19日，浙江省人民醫院172名援鄂醫療隊順利到達武漢，隨即接管了武漢大學(xué)中南醫院一重癥病區，醫務(wù)人員自此開(kāi)啟攻堅模式。至2月23日，35張病床的病區，已收治了34位患者，大多為老年重癥患者。
杭州武漢兩地醫生為新冠肺炎病人會(huì )診
“李大媽最近胸悶厲害，坐在床頭吸氧時(shí)間比較長(cháng)，今天下午開(kāi)始感覺(jué)腿漲漲的，活動(dòng)時(shí)比以前困難點(diǎn)，我打開(kāi)被子，為她做了一下查體，發(fā)現她右腳腫脹，局部皮膚繃的比較緊，顏色有點(diǎn)發(fā)亮，溫度沒(méi)有明細變化，小腿有擠壓握痛……”2月25日傍晚，陳樂(lè )高醫師在進(jìn)行晚查房時(shí)，李大媽說(shuō)感覺(jué)大腿有點(diǎn)酸脹，結合查體及結合患者padua評分，陳樂(lè )高認為需要為該患者行超聲檢查排除下肢深靜脈血栓的可能性。
“由于隔離病房的特殊性，超聲檢查比較困難，我是有備而來(lái)�！标悩�(lè )高醫師說(shuō)，蔣勁松主任專(zhuān)門(mén)郵寄便攜式B超機支援武漢這邊病區用。這個(gè)機器比普通手機體積還要小，但功能強大，它能夠通過(guò)藍牙連接將圖像信號發(fā)送到手機端，形成遠程會(huì )診。陳樂(lè )高醫生發(fā)起遠程會(huì )診，呼叫在杭州浙江省人民醫院的蔣勁松主任。蔣勁松主任詳細地詢(xún)問(wèn)了患者情況，目前用藥情況，同意陳樂(lè )高的觀(guān)點(diǎn)，患者是血栓的高�；颊�，需進(jìn)一步超聲檢查排除可能性。此時(shí)，蔣勁松的手機屏幕上出現了超聲圖像，實(shí)時(shí)同步超聲檢查， “將超聲探頭放在大腿中間，很好，我看到靜脈了，擠壓一下看看，然后往上一點(diǎn)看看，嗯，這是股靜脈，打個(gè)血流看看……”經(jīng)過(guò)仔細檢查，醫生們最終診斷，李大媽還沒(méi)有生成下肢深靜脈血栓。但專(zhuān)門(mén)評價(jià)量表明，這位患者的評分已達（4分以上屬高危）6分，屬于血栓高危人群。
“這個(gè)病人是新冠肺炎，炎癥刺激本身會(huì )引起凝血功能紊亂；對血管內皮產(chǎn)生損失，由于隔離要求，患者活動(dòng)量減少，這位患者已屬血栓高危人群，切不可掉以輕心，若患者下肢深靜脈血栓未及時(shí)發(fā)現，到時(shí)候發(fā)展肺動(dòng)脈栓塞，那我們前面的治療努力將付之東流�！苯酉聛�(lái)，蔣勁松主任給陳樂(lè )高醫師以下建議：
首先，加強防血栓宣教，對于能下地患者建議定期活動(dòng)，像這位李大媽這樣的，下地活動(dòng)比較困難的，我們可以用氣壓治療（根據蔣勁松主任安排，陳樂(lè )高來(lái)武漢攜帶了一人一用的氣壓治療儀，這樣能避免交叉感染）。
第二，患者的藥物治療情況，在排除了出血風(fēng)險的情況下，我們可以給予藥物預防血栓治療。
第三，觀(guān)察患者下肢腫脹變化，如有加重，及時(shí)超聲檢查。我們一定要在第一時(shí)間發(fā)現血栓，及時(shí)調整治療策略。
“從下肢深靜脈血栓（DVT）的發(fā)病機理看，新冠重癥病人屬于高發(fā)人群。1 重癥病人長(cháng)期臥床，活動(dòng)減少，血液容易淤積。2 重癥新冠病毒致病機理是病毒導致炎癥因子，既而產(chǎn)生炎癥因子瀑布效應，影響肺泡氣體交換，大量的炎癥因子也會(huì )作用于深靜脈血管壁，損傷血管內膜，導致血栓形成。3 重癥新冠病人的胸悶氣短癥狀，有時(shí)候會(huì )掩蓋深靜脈血栓脫落造成的肺栓塞，需要鑒別。所以對血栓高風(fēng)險的重癥新冠病人，臨床預防及診斷還是非常有必要的�！笔Y勁松主任介紹說(shuō)，因此我們通過(guò)遠程會(huì )診方式，了解新冠重癥病人的實(shí)際狀況，并給些建議。
其實(shí)，英雄所見(jiàn)略同，國內一些呼吸病學(xué)與危重癥醫學(xué)專(zhuān)家，尤其在一線(xiàn)工作過(guò)的專(zhuān)家也提出，應重視新冠重癥病人DVT預防與救治，北京中日醫院呼吸中心主任醫師翟振國近日在朋友圈說(shuō)，借助王辰院士在前線(xiàn)發(fā)回的一段話(huà)分享給大家，希望大家要重視肺栓塞和（DVT）的預防……
“部分新型冠狀病毒感染患者在疾病進(jìn)展過(guò)程中病情突然惡化，D-二聚體顯著(zhù)升高，甚至出現猝死。對此，要關(guān)注是否存在深靜脈血栓形成（DVT）脫落后發(fā)成發(fā)生肺血栓栓塞（PTE）的風(fēng)險。建議在在新型冠狀病毒感染的防控和救治過(guò)程中，評估發(fā)生靜脈血栓栓塞癥（VTE）的風(fēng)險。對高危者實(shí)施有效的預防，對突然出現氧合惡化、呼吸窘迫、血壓下降等臨床表現需要警惕PTE的發(fā)生，及時(shí)給予相應治療�！敝袊こ淘涸菏�、呼吸病學(xué)與危重癥醫學(xué)專(zhuān)家王辰提出建議。
若發(fā)現新冠肺炎重癥病人發(fā)生肺栓塞該如何處理？蔣勁松表示，明顯憋悶、呼吸困難的肺栓塞往往是因為肺動(dòng)脈內的栓子比較大，堵住了肺動(dòng)脈主干或主要分支，必須立即處理。我們一般采取介入治療，即用纖細的針穿刺股靜脈或頸內靜脈，將導管等器材插到肺動(dòng)脈內進(jìn)行吸栓、碎栓和局部接觸式溶栓處理，讓被血栓堵塞的肺動(dòng)脈重新開(kāi)通。從臨床實(shí)踐來(lái)看，這種介入療法既快速，又可靠。
